Лечение биполярного расстройства в Санкт-Петербурге

Биполярное расстройство лечится, и главная цель лечения — не «убрать симптом», а удержать ровное состояние между фазами. Работает связка из трёх частей: лекарственная основа, психотерапия и режим. Лечение биполярного расстройства ведёт врач-психиатр, и начинается оно с очного приёма.

Если у близкого недели небывалого подъёма сменяются месяцами, когда он не встаёт с кровати, — это не «сложный характер». Так выглядит болезнь, у которой есть диагноз и понятный порядок помощи.

Ниже — что такое БАР простыми словами, чем оно отличается от перепадов настроения, как выглядят фазы, как ставят диагноз и что даёт лечение.

Биполярное расстройство простыми словами

Биполярное аффективное расстройство, сокращённо БАР, — заболевание, при котором настроение и активность человека уходят в крайности и подолгу там держатся.

Слово «аффективный» здесь означает «относящийся к настроению». Проще говоря, у человека ломается не характер и не воля, а механизм, который держит настроение в рабочем коридоре.

Течение болезни складывается из эпизодов:

• маниакальный эпизод — подъём настроения, энергии и активности до уровня, который мешает жить;
• гипоманиакальный эпизод — тот же подъём, но мягче: со стороны это заметно, а катастрофы не происходит;
• депрессивный эпизод — спад настроения, сил и способности радоваться;
• смешанный эпизод — симптомы подъёма и спада одновременно;
• эутимия — промежуток ровного состояния между эпизодами.

Ключевое слово — «подолгу». Маниакальный эпизод по диагностическим правилам длится не меньше недели, депрессивный — не меньше двух. Настроение, которое сменилось за час и вернулось обратно, к БАР отношения не имеет.

Каждая фаза характеризуется своим набором симптомов, и вместе они складываются в течение болезни. У одного человека эпизоды идут раз в несколько лет, у другого — по нескольку раз за год.

Заболевание встречается примерно у одного человека из ста, по разным оценкам — от 0,5 до 2 %. Начинается чаще в юности и в молодом возрасте. У женщин его выявляют несколько чаще, чем у мужчин: примерно три случая к двум.

Изнутри это выглядит так: человек не ощущает себя больным ни в подъёме, ни в первые недели спада. В подъёме кажется, что наконец-то появились силы и ясность. В спаде кажется, что просто «расплата за лень». Болезнь становится видна, когда посмотреть на несколько месяцев целиком.

Чем БАР отличается от перепадов настроения и от расстройства личности

Два разных недоразумения приводят людей к одному и тому же выводу «у меня биполярочка». Разберём оба.

Первое — обычная смена настроения. Настроение меняется у всех: от погоды, усталости, новостей, гормонального цикла. Отличия видны сразу:

• обычные перепады длятся часы, эпизод БАР — недели и месяцы;
• у перепадов есть повод, эпизод часто начинается без внешней причины;
• при перепадах сохраняются сон, аппетит и работоспособность, при эпизоде они меняются грубо;
• перепады не рушат работу, деньги и отношения — эпизод рушит;
• обычное настроение можно «переключить» отдыхом, эпизод отдыхом не переключается.

Второе — путаница с «биполярным расстройством личности». Такого диагноза не существует. Есть биполярное аффективное расстройство и есть отдельная группа — расстройства личности. Это разные вещи.

• БАР — эпизодическое заболевание: есть фазы, между ними ровные промежутки;
• расстройство личности — устойчивый склад характера, который проявляется постоянно и с юности;
• при БАР меняется состояние, при расстройстве личности состояние примерно одинаковое всегда;
• лечение тоже разное: при БАР основа лекарственная, при расстройстве личности — длительная психотерапия.

Про устойчивые особенности характера и их клинические формы читайте отдельный материал про психопатию и расстройства личности.

Третья частая путаница — со шизофренией. Общее у них только одно: в тяжёлом эпизоде и там и там бывает потеря связи с реальностью.

Различие в основе. При БАР первично нарушение настроения, а расстройство мышления идёт следом и уходит вместе с фазой. Про другое заболевание читайте на странице про лечение шизофрении; смешанные формы называют шизоаффективными и ведут отдельно.

Старое название БАР — «маниакально-депрессивный психоз». Оно устарело и в современных документах не используется.

Фазы БАР: мания, депрессия и смешанный эпизод

Фазы устроены по-разному, и человек в каждой из них выглядит и ведёт себя так, будто это разные люди. Отсюда главная сложность: за помощью обращаются почти всегда в спаде, а про подъём не рассказывают — он не воспринимается как болезнь.

Маниакальная и гипоманиакальная фаза

Мания — это не «хорошее настроение». Это состояние, в котором человек теряет чувство меры и последствий.

• приподнятое или, наоборот, раздражительно-взвинченное настроение;
• резко повышенная активность: десятки дел одновременно, ни одно не закончено;
• сон сокращается до трёх-четырёх часов, и усталости при этом нет;
• речь ускоряется, мысли перескакивают, перебить человека трудно;
• завышенная самооценка вплоть до идей о собственной исключительности;
• рискованные поступки: крупные траты, кредиты, внезапные увольнения, случайные связи;
• критика к своему состоянию падает: «со мной всё прекрасно, отстаньте».

В тяжёлом маниакальном эпизоде добавляются психотические симптомы — идеи величия, потеря связи с реальностью. Что это такое и как купируется, разобрано на странице про лечение психоза.

Гипомания мягче. Человек продуктивен, обаятелен, мало спит и много успевает. Именно поэтому её пропускают: близкие радуются, что «наконец-то взбодрился», а через месяц начинается спад.

Отличить гипоманию от просто хорошего периода помогает один вопрос: изменилась ли потребность во сне. Хороший период — это когда человек бодр и высыпается. Гипомания — когда он спит четыре часа, не устаёт и не понимает, почему все вокруг такие медленные.

Депрессивная фаза

Депрессивная фаза внутри цикла обычно длится дольше подъёма и переносится тяжелее.

• подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день;
• исчезает способность получать удовольствие от того, что раньше радовало;
• сил нет даже на бытовые дела, движения и речь замедляются;
• сон и аппетит меняются в любую сторону: сонливость или ранние пробуждения, отказ от еды или переедание с прибавкой веса;
• трудно сосредоточиться и принять простое решение;
• появляется чувство вины и собственной ненужности;
• в тяжёлых случаях приходят мысли о смерти.

Отдельная особенность биполярной депрессии — так называемые атипичные черты: сонливость вместо бессонницы, повышенный аппетит вместо его потери, свинцовая тяжесть в руках и ногах. Именно они нередко подсказывают врачу, что перед ним не униполярный вариант.

Важная деталь: депрессивная фаза при БАР лечится не так, как самостоятельная депрессия. Про униполярную форму, её диагностику и терапию читайте на странице про лечение депрессии. Если на первый план вышло безразличие без выраженной тоски, посмотрите материал про апатию.

Смешанный эпизод и быстрая смена фаз

Смешанный эпизод — самый неприятный вариант: подъём и спад накладываются друг на друга. Тоска соединяется с двигательным возбуждением, отчаяние — с бессонницей и потоком мыслей.

При смешанном состоянии особенно важно, чтобы рядом был кто-то из близких, кто заметит перемену и позвонит врачу. Сам человек в этот момент оценивает происходящее плохо.

Отдельно выделяют быструю цикличность: четыре и больше эпизодов за год. Такое течение хуже отзывается на терапию и требует более тщательного подбора схемы.

Смешанные состояния опаснее «чистых» фаз: у человека одновременно есть и тоска, и энергия на поступки. Поэтому при них врач оценивает риск особенно внимательно и чаще предлагает наблюдение с коротким интервалом между приёмами.

Как биполярное расстройство проявляется у женщин и у мужчин

У женщин болезнь встречается несколько чаще, а выглядит она у мужчин и женщин по-разному — от этого зависит и то, как быстро ставится диагноз.

У женщин

• депрессивные эпизоды преобладают и тянутся дольше маниакальных;
• чаще встречается БАР второго типа, где подъёмы не выходят за рамки гипоманиакального эпизода;
• выше частота смешанных эпизодов и быстрой смены фаз;
• обострения связаны с гормональными периодами: после родов и в перименопаузу;
• из-за преобладания спадов диагноз годами звучит как «депрессия».

Послеродовой эпизод — отдельная тема. Резкая смена состояния в первые недели после родов требует показать женщину психиатру, а не ждать, что «пройдёт само». Планирование беременности при уже поставленном диагнозе обсуждают с врачом заранее: схему терапии в этом случае пересматривают.

У мужчин

• чаще дебютирует с маниакального эпизода и в более молодом возрасте;
• подъёмы протекают тяжелее, с раздражительностью и конфликтами;
• заметнее рискованное поведение: траты, скорость, авантюрные вложения;
• чаще присоединяется злоупотребление алкоголем — им «выравнивают» состояние;
• к врачу обращаются позже и обычно по настоянию семьи.

Типы и коды по МКБ-10: БАР I, БАР II и циклотимия

В медицинских документах бытовых названий нет: врач пишет код Международной классификации болезней. Все формы БАР собраны в рубрике F31.

Разница между первым и вторым типом принципиальна для терапии. При БАР II человек годами лечится от депрессии, потому что о своих гипоманиакальных эпизодах не рассказывает: они не воспринимаются как болезнь и не мешают. Диагноз меняется, когда врач целенаправленно спрашивает о периодах, в которые «всё получалось и спать не хотелось».

Циклотимию иногда называют мягкой формой. Она не сводится к «характеру»: колебания настроения при ней держатся годами и всё равно мешают строить планы.

Код в карте — не ярлык, а способ описать состояние одинаково для любого врача. Сведения о диагнозе составляют врачебную тайну (ст. 13 ФЗ-323).

Причины и что запускает фазу

Единственной причины у БАР нет. Есть предрасположенность, на которую накладываются внешние обстоятельства.

Об этом надо сказать прямо, потому что вина за болезнь — частая тема на приёме. Ни воспитание, ни характер, ни «недостаток силы воли» биполярное расстройство не вызывают.

• наследственность — самый весомый фактор: риск заметно выше, если заболевание есть у близких родственников;
• особенности работы систем мозга, отвечающих за регуляцию настроения;
• тяжёлые события в раннем возрасте;
• перенесённые заболевания и травмы головного мозга.

Отдельно стоит то, что запускает конкретный эпизод у человека с уже имеющимся диагнозом:

• сбитый сон и ночные смены — самый частый и самый недооценённый запуск;
• перелёты со сменой часовых поясов;
• сильный стресс, как тяжёлый, так и радостный;
• алкоголь и психоактивные вещества;
• самовольная отмена поддерживающей терапии;
• приём антидепрессанта без прикрытия нормотимиком — он способен развернуть депрессию в манию.

Последний пункт объясняет, почему при подозрении на БАР врач так дотошно расспрашивает про прошлые подъёмы. Ошибка на этом шаге стоит человеку ещё одной фазы.

Отдельно про сон. Нарушение режима работает и как запуск фазы, и как её первый симптом — поэтому за сном при БАР следят так же внимательно, как за приёмом препаратов. Если сон разладился надолго, посмотрите разбор про лечение бессонницы.

Чем опасно биполярное расстройство без лечения

Само по себе заболевание не проходит, а нелеченые эпизоды со временем учащаются и становятся тяжелее.

• в мании за несколько недель теряются деньги, работа и отношения;
• в депрессивной фазе высок риск суицидального поведения — это главная опасность болезни;
• каждый новый эпизод повышает вероятность очередного;
• часто присоединяется зависимость от алкоголя;
• страдают учёба и карьера, теряется социальный круг;
• копятся долги и последствия решений, принятых в подъёме.

Отдельная беда — решения, принятые в подъёме. Кредиты, разводы, увольнения и продажа имущества переживаются потом как собственные поступки, и разбирать их последствия человеку приходится уже в спаде, когда сил меньше всего.

Обратная сторона у этой картины простая: при подобранной терапии течение меняется. Эпизоды становятся реже, короче и мягче, а промежутки ровного состояния — длиннее. Это и есть цель, ради которой лечение биполярного расстройства ведут долго.

Как ставят диагноз и почему это занимает годы

От первых симптомов до правильного диагноза в среднем проходит несколько лет. Причина не в качестве медицины, а в устройстве самой болезни: за помощью приходят в спаде, а подъём не воспринимается как проблема.

Вторая причина задержки — то, что первый эпизод часто выглядит как что-то другое: бессонница, тревога, конфликтность, срыв на работе. Диагноз становится очевиден только тогда, когда набирается история из нескольких состояний.

Что делает врач на приёме:

• подробно разбирает всю историю состояний, а не только текущее;
• целенаправленно расспрашивает о периодах подъёма: сколько спали, сколько тратили, что говорили окружающие;
• по возможности беседует с близкими — со стороны подъёмы видны лучше;
• уточняет, что принималось раньше и как организм на это отвечал;
• исключает телесные причины: щитовидная железа, неврологические заболевания, действие веществ;
• оценивает риск для жизни и решает, можно ли вести человека амбулаторно.

Что чаще всего мешает поставить диагноз вовремя:

• человек приходит только в спаде и о подъёмах не вспоминает;
• гипоманиакальный эпизод воспринимается семьёй как «хороший период»;
• первый эпизод случился в юности и был списан на возраст;
• картину смазывает алкоголь или стимуляторы;
• назначенный ранее антидепрессант изменил течение болезни.

На первый приём полезно принести выписки и список того, что человек принимал раньше: это ускоряет разбор истории.

Диагностика может занять не один приём. Иногда врач наблюдает состояние в динамике несколько недель — это нормальная практика, а не затягивание. Лечение биполярного расстройства, начатое по неверному диагнозу, обходится дороже потерянного времени.

Отдельно про тесты в интернете. Шкалы вроде опросника на манию используются как вспомогательный инструмент, но балл не равен диагнозу: то же число может получиться при недосыпе, тревоге и при употреблении веществ.

Клинические рекомендации Минздрава по БАР

В России действует отдельный документ — клинические рекомендации «Биполярное аффективное расстройство» для взрослых, код версии 675_2, МКБ F31. Разработчик — Российское общество психиатров.

Документ задаёт рамку: что врач обязан выяснить, какие методы имеют доказанную пользу и как строится поддерживающая терапия. Конкретную схему врач подбирает под человека — возраст, тип течения, другие болезни, прошлый опыт лечения.

Как лечат биполярное расстройство

Лечение биполярного расстройства делится на два этапа, и путать их нельзя. Первый — купирование текущего эпизода. Второй, главный по значению, — долгая терапия между эпизодами, которая и удерживает ремиссию.

Лекарственная основа: нормотимики

Опора лечения — нормотимики, препараты-стабилизаторы настроения. Их задача не «поднять» и не «успокоить», а убрать амплитуду колебаний. К ним относятся препараты лития и ряд противосудорожных средств — их подбирает врач по анализам и переносимости.

• подбор идёт по типу течения и по тому, какая фаза преобладает;
• эффект оценивают неделями, а не днями;
• часть препаратов требует контроля анализов — врач объясняет, каких и как часто;
• в отдельных фазах к схеме добавляют препараты других групп;
• антидепрессант при БАР назначают осторожно и обычно вместе с нормотимиком;
• приём продолжают и в ровном состоянии — именно он держит ремиссию;
• отменять или менять дозу самостоятельно нельзя: это самая частая причина возврата эпизода.

Первые недели терапии — период подбора. Врач смотрит, как организм отвечает на схему, и корректирует её. Это ожидаемый этап, а не признак того, что «лечение не работает».

Конкретные торговые названия в тексте мы не приводим. Препарат, дозу и длительность определяет врач на очном приёме и выписывает рецепт; лекарства покупают в аптеке по рецепту.

Психотерапия, режим и роль близких

Одними препаратами дело не заканчивается. Психотерапия при БАР решает свои задачи: помогает принять диагноз, распознавать ранние симптомы фазы и удерживать назначенную схему.

Принятие диагноза — не формальность. Большинство срывов терапии случается именно в ровном состоянии, когда человек решает, что диагноз был ошибкой: «сейчас же всё хорошо».

• обучение распознаванию первых симптомов фазы: изменение сна, ускорение речи, всплеск идей;
• стабильный режим сна и подъёма — при БАР это лечебная мера, а не совет;
• отказ от алкоголя и стимуляторов;
• план действий на случай начала фазы, согласованный с семьёй;
• работа с последствиями эпизодов: долги, конфликты, чувство вины;
• договорённость с близкими о том, кто и когда звонит врачу.

В тяжёлом эпизоде человеку нужен круглосуточный присмотр. Недобровольную госпитализацию проводит государственная психиатрическая служба, основания перечислены в ст. 29 Закона РФ № 3185-1. Порядок такой: в течение 48 часов человека освидетельствует комиссия врачей-психиатров, затем заключение проверяет суд (ст. 32—34).

Частная клиника этим не занимается — мы работаем с добровольным обращением. Размещение в стационаре клиники обсуждают на приёме, по тем профилям, по которым она работает.

Ремиссия и рецидив: что на самом деле значит «лечится»

Вопрос «лечится ли биполярное расстройство полностью» звучит на каждом приёме, и честный ответ выглядит так.

БАР — хроническое заболевание. Обещать, что диагноз исчезнет, никто не вправе. Но результат, ради которого всё делается, вполне достижим: длительная ремиссия, когда человек работает, учится, растит детей и живёт обычной жизнью.

Полезно завести дневник настроения: короткая отметка раз в день о сне, настроении и энергии. За месяц из таких отметок складывается картина, по которой врач видит начало сдвига раньше, чем его почувствует сам человек.

Что показывает практика:

• на подобранной схеме ремиссия у многих пациентов длится годами;
• эпизоды при лечении становятся реже, короче и переносятся легче;
• самая частая причина рецидива — самовольная отмена препаратов в ровном состоянии;
• вторая по частоте — сбитый сон и алкоголь;
• раннее распознавание фазы позволяет вмешаться до того, как эпизод развернётся.

Родственникам полезно знать: спорить с человеком в мании бесполезно, а давить — вредно. Работает другое — договорённость, заключённая заранее, в ровном состоянии: кому звонить, при каких признаках и что делать с деньгами и документами.

Что должно насторожить в ровном периоде: сон сократился на два часа без причины, появилось много новых идей и планов, речь ускорилась, выросли траты. Это повод позвонить врачу, а не ждать развития событий.

Диспансерное наблюдение при БАР устанавливают не всем. Решение принимает комиссия врачей-психиатров и только при тяжёлом хроническом психическом расстройстве (ст. 27 Закона РФ № 3185-1). Сам по себе диагноз к наблюдению не ведёт. Подробнее — в статье про психиатрический учёт.

Сколько стоит приём и что в него входит

Отдельной цены «за лечение биполярного расстройства» не бывает: платят за приёмы врача и за наблюдение. Цены на сегодня:

• консультация психиатра-нарколога — от 3 500 ₽;
• консультация психиатра с назначением препаратов и выпиской рецептов — 6 000 ₽;
• вызов психиатра на дом в Санкт-Петербурге — от 5 000 ₽;
• консультация психолога — 3 000 ₽.

В первичный приём входят разбор всей истории состояний, оценка риска, разграничение с другими заболеваниями, назначения и рецепты, письменные рекомендации и план наблюдения.

Врач-психиатр клиники принимает пациентов с 18 лет.

Что в стоимость приёма не входит:

• препараты — их покупают в аптеке по рецепту;
• анализы, которые нужны для контроля терапии;
• отдельные психотерапевтические встречи — стоимость уточните у администратора.

Полный перечень — в прайсе клиники. Первый шаг — консультация психиатра, другие направления собраны в разделе психиатрической помощи.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Диагноз ставит врач на приёме. Если есть мысли о причинении вреда себе или другим — это неотложная ситуация: звоните 103 или 112.

Приём по профилю «психиатрия» ведёт врач-психиатр клиники. Сведения о специалистах — в разделе «Врачи». Документы клиники и врача можно запросить на приёме.