Лечение шизофрении в Санкт-Петербурге: поддерживающая терапия

Шизофрения — хроническое психическое заболевание, при котором нарушаются мышление, восприятие и поведение. Её не перерастают и не снимают уговорами. Но лечение шизофрении работает: цель терапии — ремиссия, то есть состояние, когда симптомы отступают и человек возвращается к учёбе, работе и семье.

Лечение шизофрении в клинике идёт амбулаторно: приём врача-психиатра, подбор терапии, повторные визиты, работа с семьёй. Убрать заболевание совсем медицина пока не умеет, и обещать этого мы не будем. Достижимая задача другая: контроль симптомов и долгая ремиссия.

Текст написан для двоих. Для человека, который уже знает свой диагноз. И для родственника — обычно он звонит первым и не понимает, что ему делать.

Как проявляется шизофрения

Симптомы принято делить на три группы. Это не формальность: от того, какая группа выходит на первый план, зависят подход к терапии и прогноз.

Позитивные симптомы — те, что «добавляются» к обычной психике. Позитивные здесь не значит хорошие.

• бред — стойкие ложные убеждения: слежка, преследование, воздействие, особая миссия;
• галлюцинации любой модальности, чаще слуховые: «голоса» комментируют, спорят, приказывают;
• ощущение, что мысли читают, вкладывают в голову или отнимают;
• разорванная речь, когда фразы не связаны по смыслу;
• странное, необъяснимое для окружающих поведение.

Негативные симптомы — то, что, наоборот, убывает. Их часто принимают за лень и распущенность, и именно они сильнее всего мешают жить.

• эмоции беднеют, лицо становится маловыразительным;
• пропадает воля: пациент перестаёт учиться, работать, следить за собой;
• рвутся социальные связи: круг общения сужается, интерес к людям теряется;
• речь становится скудной, ответы — односложными;
• исчезает способность радоваться тому, что радовало раньше.

Когнитивные нарушения — третья группа, самая незаметная со стороны, но именно она чаще всего мешает вернуться к работе.

• трудно удержать внимание и довести дело до конца;
• хуже работает рабочая память: забываются инструкции и договорённости;
• тяжело планировать и переключаться между задачами.

Отдельно про первые проявления. В большинстве случаев болезнь начинается не внезапно. Чаще ей предшествует период, когда близкие замечают: человек отдалился, стал подозрительным, забросил учёбу, перевернул режим дня.

Различия по полу есть, но касаются они не сути, а сроков и оттенков. У мужчин болезнь чаще дебютирует в 18–25 лет и быстрее выходит на негативные симптомы.

У женщин начало сдвинуто примерно на пять лет позже, чаще звучит аффективная окраска: тревога, подавленность, эмоциональные качели. Диагноз и лечение шизофрении при этом строятся по одним и тем же критериям.

Формы шизофрении

Форму определяет врач по преобладающей картине. От неё зависит, как будет построена терапия: какой метод выйдет на первый план и как быстро ждать эффекта.

• Параноидная. Самая частая. На первом плане бред и галлюцинации, воля и эмоции долго остаются относительно сохранными.
• Гебефреническая. Начинается в подростковом и юношеском возрасте: дурашливое поведение, разорванное мышление, быстрое нарастание негативных симптомов.
• Кататоническая. Двигательные расстройства: застывание в позах, восковая гибкость либо, наоборот, бессмысленное возбуждение.
• Простая. Без ярких бредовых эпизодов. Медленное течение: нарастают замкнутость, безволие, эмоциональная холодность.
• Недифференцированная и резидуальная. Смешанная картина или период после активной фазы, когда остаются негативные симптомы.

Отдельная история — так называемая вялотекущая, или неврозоподобная, шизофрения. Этого термина в действующей классификации нет. Похожие состояния описаны в рубрике «шизотипическое расстройство» (F21), и подход к ним другой, чем при классических формах.

Почему развивается шизофрения

Одной причины нет. Современная психиатрия говорит о сочетании биологической уязвимости и внешних факторов: они и запускают развитие заболевания у предрасположенного человека.

• Наследственность. Риск выше, если болел близкий родственник. Но передаётся предрасположенность, а не сам диагноз: у большинства людей с семейной историей заболевание не развивается.
• Нарушения развития мозга. Осложнения беременности и родов, перенесённые инфекции.
• Психоактивные вещества. Каннабиноиды и стимуляторы в подростковом возрасте заметно повышают риск раннего развития болезни.
• Длительный тяжёлый стресс. Сам по себе заболевание не вызывает, но может стать пусковым фактором.

Чего в этом списке нет: воспитания, «слабого характера», порчи и последствий одного сильного испуга. Родительская вина — самое частое и самое бесполезное чувство в таких семьях.

Практический вывод отсюда один. Чем раньше начато лечение шизофрении, тем мягче течение: длительный нелеченый психоз ухудшает прогноз сильнее любого из факторов риска.

Как ставят диагноз

Диагноз ставит врач-психиатр на очном приёме. Ни один анализ и ни одна картинка мозга шизофрению не подтверждают: специфического лабораторного маркера у неё нет. От точности диагноза зависит вся дальнейшая тактика, поэтому врач не торопится.

1. Беседа и наблюдение. Врач оценивает мышление, речь, эмоции, критику к своему состоянию.
2. Сведения от близких. С согласия пациента: сам он не всегда видит изменения со стороны.
3. Динамика. Диагноз по МКБ-10 требует, чтобы симптомы держались достаточное время. Одного визита обычно мало.
4. Исключение других причин. Психотические нарушения дают опухоли, эпилепсия, эндокринные заболевания, психоактивные вещества.
5. Обследование. Анализы и функциональная диагностика — чтобы отсечь эти причины и безопасно подобрать терапию.

Про онлайн-тесты. Они популярны, но диагноз по ним не ставят: балл теста — не диагноз, а повод показаться специалисту. Заочно поставить диагноз закон вообще не разрешает (ст. 36.2 ФЗ-323).

Если психотическое состояние возникло на фоне употребления алкоголя или его отмены, картина другая и помощь другая — это алкогольный психоз, зона наркологии. А если у пожилого человека на первый план вышло снижение памяти, разговор идёт о деменции.

Как лечат шизофрению

Лечение шизофрении строится по этапам. Задача первого — снять острые симптомы, задача остальных — удержать результат.

Единой схемы лечения шизофрении, одинаковой для всех, не существует. Врач опирается на клинические рекомендации Российского общества психиатров и подбирает терапию под конкретную картину, возраст и переносимость.

Из чего складывается работа:

• Медикаментозная терапия. Основная группа препаратов — нейролептики, они же антипсихотики. Конкретную молекулу и дозу подбирает врач на приёме, вслепую это не делается.
• Пролонгированные формы. Препараты длительного действия вводят раз в несколько недель. Это выход в тех случаях, когда ежедневный приём таблеток не удаётся удержать.
• Психообразование и психотерапия. Пациент и семья учатся распознавать ранние признаки рецидива и знают, что делать.
• Социальная реабилитация. Восстановление бытовых и социальных навыков, режима, занятости и общения. Без этого одни таблетки дают меньше.

Чего в лечении шизофрении у нас не будет:

• не называем конкретные препараты на сайте — назначение делается на приёме и оформляется рецептом;
• не применяем инсулиновые комы и другие методы, оставшиеся в прошлом веке: доказательной базы за ними нет;
• не обещаем «избавления навсегда» и не называем сроки, за которые всё пройдёт;
• не берёмся выводить человека из острого психоза на дому.

Что такое ремиссия и от чего она зависит

Ремиссия — состояние, при котором симптомы отсутствуют или выражены минимально, а человек живёт обычной жизнью. Это не выздоровление и не отмена диагноза. Это результат, который поддерживают.

Цель терапии именно такая: не «выключить» болезнь разом, а удерживать ремиссию как можно дольше и как можно более полную.

Что на неё влияет:

• как рано начали лечение: чем длиннее нелеченый психоз, тем тяжелее течение;
• регулярность приёма назначенной терапии;
• полный отказ от психоактивных веществ: они провоцируют обострение;
• сон и режим дня — недосып один из самых частых триггеров обострения;
• социальная поддержка: семья, работа или учёба, круг общения.

Ремиссия бывает разной по качеству. У части пациентов она полная, у части сохраняются негативные нарушения и социальные трудности. Это тоже результат, за который стоит держаться.

Почему нельзя бросать терапию

Поддерживающий этап — самая длинная часть лечения шизофрении и самая уязвимая. Частая причина обострения — самостоятельная отмена препаратов. Логика понятна: стало хорошо, значит, лекарства больше не нужны. На деле хорошо стало именно из-за них.

После отмены рецидив приходит не сразу, а через недели или месяцы. Связь между двумя событиями теряется, и пациент уверен, что «просто накрыло». Каждое новое обострение переносится тяжелее предыдущего.

Ранние признаки, по которым обострение видно заранее:

• ломается сон: трудно заснуть, ночь превращается в день;
• нарастают тревога, раздражительность, беспокойство;
• возвращается подозрительность к близким;
• замолкает, уходит в себя, перестаёт выходить из комнаты;
• появляются намёки на голоса или «знаки»;
• бросает приём лекарств и отказывается идти к врачу.

Если вы заметили это у близкого — не ждите развёрнутой картины. Позвоните лечащему врачу и запишитесь на приём: на этой стадии часто хватает коррекции дозы, без перерыва в терапии и без госпитализации.

Что делать при обострении: кто что решает

Здесь родственники теряются чаще всего. Разберём по ролям — кто на что имеет право.

Что делать:

• говорить спокойно и коротко, не спорить с содержанием бреда и не подыгрывать ему — это рабочий метод, а не хитрость;
• убрать из доступа опасные предметы, снизить шум и количество людей вокруг;
• связаться с лечащим врачом, если он есть, и описать, что изменилось;
• при угрозе жизни или здоровью — вызвать неотложную помощь по 103 или 112;
• приготовить документы: паспорт, полис, выписки, список принимаемых препаратов.

Чего делать не стоит:

• переубеждать, высмеивать, доказывать больному, что голосов не существует;
• повышать голос и загонять пациента в угол — в прямом и переносном смысле;
• обещать то, чего вы не сделаете, — доверие потом не вернуть;
• давать «свои» таблетки или менять дозу самостоятельно;
• оставаться с тяжёлым состоянием один на один без помощи.

Острый психоз: чем он отличается

Психоз — это состояние, а не диагноз. Человек теряет способность отличать реальное от нереального: появляются бред, галлюцинации, возбуждение или, наоборот, застывание. Психоз бывает не только при шизофрении.

Разница принципиальная. Психотический эпизод бывает однократным и уходит вместе с вызвавшей его причиной: инфекцией, травмой, веществом, тяжёлой соматической болезнью.

Шизофрения же требует длительного ведения, и лечение шизофрении не сводится к снятию одного эпизода.

Поэтому первый в жизни психоз всегда разбирают отдельно: врач ищет причину и может наблюдать состояние в динамике, а не ставит хронический диагноз с ходу.

Можно ли лечить человека без его согласия

Это самый частый вопрос родственников, и ответ на него неудобный. Осмотр, госпитализация и лечение проводятся только с согласия пациента (ст. 4 и 26 Закона РФ № 3185-1, ст. 20 ФЗ-323).

То, что в обиходе называют принудительным лечением, закон описывает иначе. Госпитализация в недобровольном порядке возможна лишь по ст. 29 Закона РФ № 3185-1 — при тяжёлом расстройстве, когда человек опасен для себя или окружающих, беспомощен либо без помощи его состояние существенно ухудшится.

Порядок такой. Неотложную бригаду вызывают по 103 или 112. Решение о госпитализации принимает врач психиатрического стационара, а в ближайшие дни его проверяет суд.

Инициирует процедуру государственная психиатрическая служба. Частная клиника недобровольную госпитализацию не организует и не проводит.

Что реально можем мы. Разобрать вашу ситуацию на приёме, объяснить, что происходит с близким, показать законный маршрут и помочь подготовиться к разговору. Приехать к тому, кто не хочет никого видеть, врач не может.

Как жить рядом: что помогает семье

Родственник больного шизофренией живёт в постоянном напряжении и обычно не считает себя тем, кому тоже нужна помощь. Считать стоит: семья — такая же часть терапии, как назначения врача, и от состояния близких прямо зависит устойчивость ремиссии.

Что помогает:

• знать заболевание: понимать, что бред и голоса — симптом, а не выдумка и не характер;
• договориться заранее, что делать при ухудшении, и записать это на бумаге;
• держать спокойный, предсказуемый ритм дома, без выяснения отношений на повышенных тонах;
• сохранять за пациентом посильные обязанности и уважение к его выбору;
• ходить с ним к врачу, если он не против, и задавать специалисту свои вопросы;
• распределять нагрузку между родственниками и оставлять себе время на отдых.

Что мешает:

• гиперопека, при которой пациент теряет последние социальные навыки;
• обвинения и попытки «встряхнуть»;
• тайное подмешивание лекарств в еду — это разрушает доверие и опасно;
• изоляция семьи от друзей и собственная жизнь, отложенная «до выздоровления».

Если своих сил не хватает, разговор со специалистом — не роскошь, а часть работы над проблемой.

Диспансерное наблюдение: честный ответ

Понятия «психиатрический учёт» в законе нет с 1993 года. Есть диспансерное наблюдение. Его устанавливает комиссия врачей-психиатров и только при хроническом и затяжном расстройстве с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися проявлениями (ст. 27 Закона РФ № 3185-1, приказ Минздрава России № 453н).

Обращение за консультацией, диагностикой и лечением в амбулаторных условиях проходит добровольно (ст. 26 того же закона) и само по себе диспансерного наблюдения не влечёт.

Дальше — та часть, которую многие клиники обходят молчанием. При хроническом расстройстве с тяжёлыми или часто обостряющимися проявлениями наблюдение может быть установлено и без согласия человека. Такое решение принимает только комиссия врачей-психиатров, оно оформляется в медицинской документации, и его можно обжаловать. Порядок распространяется на все организации с лицензией по психиатрии, включая частные.

Сведения о факте обращения и диагнозе — врачебная тайна (ст. 13 ФЗ-323, ст. 9 Закона РФ № 3185-1). Полной анонимности в медицине не бывает: договор и карта оформляются на паспортные данные.

Сколько стоит

Курса лечения шизофрении с фиксированной ценой не бывает. Расстройство хроническое, и оплачивается приём врача, а не «лечение под ключ».

Что входит в приём:

• расспрос и оценка состояния пациента — как правило, около часа;
• разбор принимаемых препаратов и переносимости;
• назначения и рецепты, если они нужны;
• письменные рекомендации и дата следующего визита.

Стоимость лекарств в цену приёма не входит: их покупают по рецепту. Полный перечень — на странице цен клиники. Первый шаг — консультация психиатра, другие направления — в разделе психиатрической помощи.

Если человек живёт в Санкт-Петербурге, возможны два формата. Поддерживающие консультации проходят онлайн, а при необходимости врач-психиатр выезжает на дом в Санкт-Петербурге — к пациенту, который согласен на встречу. Первичный приём и постановка диагноза — только очно.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Диагноз ставит врач на приёме. Если есть мысли о причинении вреда себе или другим — это неотложная ситуация: звоните 103 или 112.

Приём по профилю «психиатрия» ведёт врач-психиатр клиники. Психиатрия входит в лицензию ООО «Алко-Стоп» (клиника «НаркоМедика») № Л041-01137-77/00294507, выданную Департаментом здравоохранения города Москвы, — по адресу приёма: Москва, ул. Смирновская, д. 6/14, стр. 8. Сведения о врачах клиники — в разделе «Врачи». Документы клиники и врача можно запросить на приёме.