Лечение тревожного расстройства в Санкт-Петербурге

Тревожное расстройство лечится, и лечится амбулаторно: человек живёт дома, работает и приходит на приёмы. Основа плана — психотерапия. Лекарственную поддержку добавляют не всем и не сразу. Начинается всё с очного приёма психиатра: врач выясняет, что происходит, отделяет тревогу от телесных болезней с похожими признаками и предлагает маршрут.

Если тревога держится месяцами, если сердце колотится на ровном месте, а обследования раз за разом чистые — дело не в слабом характере. Так выглядит расстройство, у которого есть название и есть рабочий план помощи.

Лечение тревожного расстройства подбирают под форму и тяжесть состояния. То, что помогает при внезапных приступах страха, при социальной тревожности работает иначе.

Ниже — чем тревожное расстройство отличается от обычного волнения, какие у него виды и коды, как ставят диагноз, как лечат и сколько стоит приём.

Что такое тревожное расстройство и чем оно отличается от обычной тревоги

Тревога — нормальная реакция. Она включается перед экзаменом, перед разговором с начальником, перед вылетом. У неё есть повод, есть пик и есть спад: событие прошло — напряжение ушло.

О расстройстве говорят, когда эта реакция перестаёт подчиняться поводу и начинает управлять днём. Врачи смотрят на несколько признаков сразу:

• беспокойство держится большую часть дней и длится месяцами;
• повод либо мелкий, либо его нет вовсе, а уровень напряжения высокий;
• тело реагирует постоянно: сердцебиение, дрожь, ком в горле, тяжесть в груди;
• появляется избегание — человек отказывается от поездок, метро, встреч, лифтов;
• страдают работа, сон и отношения, круг общения сужается;
• отдых больше не помогает: выходные проходят, а тревога остаётся.

Ключевое слово здесь — «месяцами». Пара тяжёлых недель после увольнения или переезда расстройством не считается. Это реакция на ситуацию, и она обычно проходит сама.

От этого зависит и тактика. Лечение тревожного расстройства начинают тогда, когда состояние закрепилось и мешает жить, а не после первой трудной недели.

Слово «невроз» в разговоре означает примерно то же, но в карте врач пишет уточнённый диагноз. Что стоит за бытовым словом, разобрано на странице лечения невроза.

Симптомы: что происходит с головой и что делает тело

Тревожное расстройство редко приходит как «плохое настроение». Первым чаще отзывается тело, и человек идёт к терапевту, кардиологу или гастроэнтерологу.

Психические симптомы, о которых рассказывают на приёме:

• беспокойство почти без пауз, мысли крутятся по кругу;
• ожидание плохого: «что-то случится с близкими», «меня уволят»;
• трудность сосредоточиться, память будто подводит;
• раздражительность и вспышки из-за мелочей;
• чувство внутреннего напряжения, невозможность расслабиться;
• нарушенный сон: трудно заснуть, ранние пробуждения, разбитость с утра.

Телесная часть выглядит иначе и пугает сильнее:

• сердцебиение и перебои, тяжесть за грудиной;
• нехватка воздуха, ощущение неполного вдоха;
• дрожь в руках, потливость, приливы жара и холода;
• ком в горле, тошнота, спазмы в животе, частые позывы в туалет;
• головная боль напряжения, головокружение, шаткость;
• онемение и покалывание в пальцах.

Психическое напряжение отзывается в теле, поэтому ощущения настоящие, а не «придуманные». Их даёт нервная система, которая держит организм в режиме готовности к опасности. Опасности нет, а режим включён.

Порядок мы не нарушаем: сначала профильный врач исключает своё — кардиолог сердце, эндокринолог щитовидную железу. Психиатр подключается, когда обследования чистые, а симптом держится.

Как это выглядит у женщин

Женщины обращаются чаще, и картина у них смещена в сторону телесных жалоб и тревоги за близких. Типичный набор: постоянное «прокручивание» плохих сценариев про детей и родителей, ком в горле, сердцебиение, слёзы без повода, обострение перед менструацией и в перименопаузе.

Отдельная частая история — тревога после родов. Её путают с усталостью и стыдятся, а она хорошо поддаётся работе с врачом.

Как это выглядит у мужчин

Мужчины приходят позже и почти никогда со словом «тревога». Приходят с бессонницей, давлением, болью в груди, раздражительностью и падением работоспособности.

Второй частый сценарий — вечерний алкоголь «чтобы отпустило». Он снимает напряжение на час и усиливает его наутро, а дальше формируется зависимость. Если приступы страха начались именно на этом фоне, читайте разбор про панические атаки после спиртного — там другой механизм и другой порядок помощи.

Виды тревожных расстройств

Под одним бытовым словом прячутся разные состояния. От того, какое из них перед врачом, зависит план работы.

• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Фоновое беспокойство обо всём сразу, без привязки к одной теме. Держится не меньше полугода, изматывает телесными симптомами.
• Паническое расстройство. Внезапные приступы сильного страха с сердцебиением и нехваткой воздуха, длятся минуты. Между приступами появляется страх нового приступа — он и держит человека дома.
• Социальное тревожное расстройство. Страх оценки: выступить, позвонить, поесть при посторонних. Человек считает это чертой характера и годами не обращается за помощью.
• Специфические фобии. Страх привязан к конкретному объекту или ситуации: высота, полёт, замкнутое пространство, вид крови.
• Смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Тревога и сниженное настроение выражены примерно поровну, и ни одно не тянет на отдельный диагноз.

Рядом стоят состояния, которые лечат по своим правилам. Навязчивые мысли и ритуалы — это обсессивно-компульсивное расстройство. Тревога после тяжёлого события разбирается на странице про лечение ПТСР. Стойкий страх заболеть — это ипохондрия, отдельная тема. А если во время приступа накрывает ощущение нереальности происходящего, посмотрите про дереализацию.

Когда сниженное настроение выходит на первый план и держится само по себе, речь идёт уже о депрессии.

Коды по МКБ-10: что врач напишет в карте

В медицинских документах бытовых названий нет. Врач указывает код Международной классификации болезней десятого пересмотра, и по нему видно, о какой именно форме идёт речь.

Код — не приговор и не ярлык. Это способ описать состояние так, чтобы любой врач понял коллегу одинаково. Сведения о диагнозе — врачебная тайна (ст. 13 ФЗ-323).

Причины: что запускает тревогу и что её держит

Одной причины не бывает. Совпадает несколько факторов, и тогда обычная реакция превращается в расстройство.

• наследственность: тревожные состояния у близких родственников;
• особенности работы нервной системы, в том числе обмена серотонина и норадреналина;
• длительный стресс: перегрузка, конфликт дома, болезнь близкого, долги;
• тяжёлые события в прошлом, включая детский опыт;
• телесные болезни: щитовидная железа, анемия, нарушения ритма сердца;
• алкоголь, энергетики и большие дозы кофеина;
• хронический недосып.

Но интереснее другое: почему тревога не уходит, когда повод давно исчез. Её держит круг, который человек запускает сам.

1. Появляется тревожная мысль: «а вдруг с сердцем что-то не так».
2. Тело откликается — пульс, дыхание, напряжение мышц.
3. Реакция тела воспринимается как подтверждение: «значит, действительно не так».
4. Человек проверяется или избегает: измеряет давление, ищет симптомы в сети, отменяет поездку.
5. Становится легче на час — и круг заходит на новый виток.

Отсюда два практических вывода. Лишнее обследование тревогу не лечит, а обучает её возвращаться. А совет «просто не думай» усиливает симптом, потому что запрещённая мысль лезет настойчивее.

Если напряжение связано с конкретной перегрузкой и держится недолго, посмотрите страницу про лечение стресса: там разобран именно такой сценарий.

Чем опасна тревога, которая тянется месяцами

Тревожное расстройство не разрушает мозг и не переходит в шизофрению — этого боятся почти все, и это неправда. Но нелеченое состояние обрастает последствиями.

• жизнь сужается: сначала отпадают поездки, потом метро, потом работа;
• присоединяется сниженное настроение, и получается смешанная форма;
• появляются успокоительные «для сна» без назначения — и риск зависимости;
• сон ломается надолго, а недосып сам по себе усиливает тревогу;
• растёт нагрузка на сердце и сосуды, обостряются болезни желудка;
• копятся расходы на обследования, которые ничего не находят.

Отдельная проблема в том, что тревога умеет маскировать другое заболевание. Человек списывает на нервы всё подряд и откладывает обследование, которое действительно нужно.

Само по себе расстройство проходит редко. Чаще оно переходит в вялотекущий фон: человек привыкает жить на низком уровне сил и считает это своим характером.

Развитие идёт медленно, месяцами и годами, поэтому момент «пора к врачу» легко пропустить. Чем раньше начато лечение тревожного расстройства, тем короче путь обратно.

Хорошая новость в том, что тревожные расстройства относятся к самым отзывчивым на лечение состояниям в психиатрии. Многие пациенты возвращаются к обычной жизни.

Как ставят диагноз и что при этом исключают

Анализа на тревожное расстройство не существует. Как и при других психических расстройствах, диагноз ставят клинически — по разговору, наблюдению и по тому, что исключено.

Диагностика укладывается в один приём, реже в два. Если картина смешанная — тревога вперемешку со сниженным настроением, — врач может назначить повторную встречу и посмотреть состояние в динамике.

Что происходит на приёме:

• подробный расспрос: когда началось, как часто, чего человек стал избегать;
• оценка длительности и того, насколько состояние мешает работать и общаться;
• разбор ситуации в семье, режима дня, нагрузки и привычек, которые подпитывают тревогу;
• изучение уже сделанных обследований и выписок;
• при необходимости — направление на анализы и к смежным специалистам.

Исключают то, что маскируется под тревогу: тиреотоксикоз, анемию, нарушения ритма сердца, низкий сахар, побочное действие препаратов, отмену алкоголя или успокоительных.

Врач может использовать шкалы — например, госпитальную шкалу HADS или шкалу Гамильтона. Они нужны, чтобы измерить выраженность и потом сравнить динамику.

Если обследования у других врачей уже сделаны, возьмите заключения с собой: это сокращает путь к диагнозу.

На что опирается врач: клинические рекомендации Минздрава

По тревожным состояниям в России действуют три отдельных документа. Их разработало Российское общество психиатров, одобрил научно-практический совет Минздрава.

• «Генерализованное тревожное расстройство» (взрослые), код версии 457_3, МКБ F41.1;
• «Паническое расстройство» (взрослые), код версии 456_3, МКБ F41.0;
• «Тревожно-фобические расстройства» (взрослые), код версии 455_3, МКБ F40.

Смысл документов простой. Они задают рамку: что врач обязан выяснить при постановке диагноза и какие методы имеют доказанную пользу при лечении тревожного расстройства. Врач наполняет рамку под конкретного человека — возраст, другие болезни, прошлый опыт терапии, работа и режим дня.

Клинические рекомендации не заменяют осмотр и не позволяют подобрать терапию по переписке.

Как лечат тревожное расстройство

Лечение тревожного расстройства стоит на двух опорах: психотерапия и лекарственная поддержка. У лёгкого течения часто хватает первой, при выраженном состоянии врач обычно предлагает сочетание.

Психологическую часть работы ведёт психотерапевт или клинический психолог, лекарственную — психиатр. Это разные роли, и одна другую не заменяет.

Психотерапия

Основной метод с доказанной пользой — когнитивно-поведенческая терапия. На встречах человек разбирает, из каких мыслей складывается тревога, и постепенно возвращает себе то, чего начал избегать: транспорт, выступления, поездки.

Что входит в работу:

• разбор тревожных мыслей и проверка их на реальность;
• дыхательные и телесные приёмы для острого приступа;
• пошаговое возвращение в избегаемые ситуации;
• домашние задания между встречами — без них метод работает слабо;
• профилактика возврата симптомов на финальном этапе.

Заметные изменения обычно появляются за 8–12 встреч, а полный курс в клинических рекомендациях описан длиннее — 15–20 сеансов. Сроки индивидуальные, и обещать конкретную дату было бы нечестно.

Лекарственная поддержка и антидепрессанты

Вопрос «почему при тревоге выписывают антидепрессанты» звучит почти на каждом приёме. Ответ такой: эти препараты работают не только с настроением. Они снижают базовый уровень тревоги, и при тревожных расстройствах это метод первой линии.

О чём стоит знать заранее:

• чаще всего назначают препараты групп СИОЗС и СИОЗСН — это классы, а не конкретные марки;
• эффект разворачивается за две-четыре недели, мгновенного облегчения ждать не нужно;
• в первые дни возможно лёгкое усиление тревоги — врач это предвидит и объясняет;
• курс продолжают и после улучшения — по клиническим рекомендациям не меньше полугода с того момента, как стало легче, иначе симптомы часто возвращаются;
• отменяют постепенно и только вместе с врачом;
• «овощем» такая терапия не делает: это миф, из-за которого люди годами терпят.

Транквилизаторы врач использует коротко и по показаниям — они быстро снимают приступ, но при долгом приёме формируют зависимость. Выбор конкретного препарата, дозы и длительности делает врач на очном приёме и выписывает рецепт. Лекарства покупают в аптеке по этому рецепту.

Рядом с основной терапией стоят скучные, но действенные вещи: сон по режиму, физическая нагрузка и меньше кофеина.

Что можно сделать самому и где граница самопомощи

Часть работы человек делает сам, и это не «народные средства», а то, что врач всё равно включит в план.

• наладить сон: подъём в одно время, экран убрать за час до кровати;
• двигаться — 30 минут ходьбы в день снижают напряжение измеримо;
• убрать кофеин после обеда и энергетики совсем;
• отказаться от алкоголя как способа расслабиться;
• освоить медленное дыхание с удлинённым выдохом для острого момента;
• сократить новостную ленту до одного короткого захода в день;
• не проверять пульс и давление по десять раз — это часть круга, а не выход из него.

Граница проходит там, где эти шаги перестают помогать. К врачу пора, если:

• тревога держится дольше месяца;
• вы начали избегать привычных мест и дел;
• появились внезапные приступы страха;
• сон сломался и не восстанавливается;
• вы уже пьёте что-то «для успокоения» без назначения врача.

Самопомощь дополняет лечение тревожного расстройства, но не заменяет его. Дыхательные приёмы не разберут за вас, из каких мыслей собрана тревога.

Родственнику полезно знать одну вещь: бесконечные заверения «всё хорошо, не выдумывай» работают как проверка и подкрепляют круг. Помогает другое — говорить о наблюдениях («ты третий месяц плохо спишь») и предлагать конкретный шаг: записаться и поехать вместе.

Помогает и ещё одно — снять с человека часть бытовой и эмоциональной нагрузки, пока идёт работа с врачом.

Сколько стоит приём и что в него входит

Отдельной цены «за лечение тревожного расстройства» не существует: платят за приёмы врача, а не за диагноз. Действующие цены:

• консультация психиатра-нарколога — от 3 500 ₽;
• консультация психиатра с назначением препаратов и выпиской рецептов — 6 000 ₽;
• вызов психиатра на дом — от 5 000 ₽, если человек не выходит из квартиры;
• консультация психолога — 3 000 ₽.

В первичный приём входят расспрос и оценка состояния примерно на час, разграничение с телесными болезнями, назначения и рецепты, письменные рекомендации и план ближайших шагов.

Врач-психиатр клиники принимает пациентов с 18 лет.

Что в стоимость приёма не входит:

• препараты — их покупают в аптеке по рецепту;
• анализы и обследования, если врач их назначит;
• отдельные психотерапевтические встречи — стоимость уточните у администратора.

Скрытых доплат нет: стоимость приёма называют до записи. Полный перечень — в прайсе клиники. Первый шаг — консультация психиатра, остальные направления собраны в разделе психиатрической помощи.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Диагноз ставит врач на приёме. Если появились мысли о причинении вреда себе или другим — это неотложная ситуация: звоните 103 или 112.

Приём по профилю «психиатрия» ведёт врач-психиатр клиники. Сведения о специалистах — в разделе «Врачи». Документы клиники и врача можно запросить на приёме.